Os debates políticos sobre a saúde na América têm se concentrado intensamente nos mecanismos de pagamento. Os democratas defendem subsídios e a ampliação de programas governamentais. Os republicanos impulsionam a concorrência de mercado e contas poupança-saúde. Ambos ignoram o problema fundamental: a saúde nos Estados Unidos é catastroficamente cara, e nenhuma das abordagens enfrenta as forças que fazem esses custos aumentarem a cada ano.

Os Estados Unidos gastaram US$ 4,9 trilhões em saúde em 2023, o equivalente a 17,6% do PIB. Até 2033, a projeção é que os gastos com saúde atinjam US$ 8,6 trilhões e consumam 20,3% do PIB. Para contextualizar, em 2023, os Estados Unidos gastaram US$ 13.432 por pessoa em saúde, mais de US$ 3.700 a mais por pessoa do que qualquer outro país de alta renda. Os americanos pagam aproximadamente o dobro do que pagam os cidadãos de países ricos comparáveis, mas recebem piores desfechos de saúde.

O Custo Humano da Falha Sistêmica

As falhas do sistema de saúde causam danos diretos em uma escala que exige atenção. Pesquisas da Johns Hopkins estimam que apenas os erros diagnósticos contribuem para aproximadamente 371.000 mortes e 424.000 casos de incapacidade permanente anualmente nos Estados Unidos. A pesquisa, publicada na BMJ Quality & Safety em 2023, identificou que 795.000 americanos morrem ou ficam permanentemente incapacitados por erro diagnóstico a cada ano em todos os contextos clínicos.

Um estudo anterior da Johns Hopkins, publicado em 2016, estimou os erros médicos de forma mais ampla em 250.000 mortes por ano, tornando-os a terceira principal causa de morte nos Estados Unidos, atrás apenas de doenças cardíacas e câncer. Esses números representam problemas sistêmicos, incluindo cuidados mal coordenados, redes de seguro fragmentadas e protocolos de segurança inadequados.

Enquanto isso, aproximadamente 26 a 27 milhões de americanos continuam sem seguro. Entre aqueles que têm seguro, outros 23% estão subsegurados, o que significa que sua cobertura não permite acesso acessível ao cuidado. Mais de um em cada quatro americanos relata pular consultas, exames, tratamento ou acompanhamento, e 21% relatam deixar de tomar medicamentos por preocupação com os custos. Esses números incluem pessoas com seguro.

O Colapso da Força de Trabalho

A prestação de serviços de saúde enfrenta uma crise acumulativa na disponibilidade de profissionais. A Administração de Recursos e Serviços de Saúde projeta uma escassez de 187.130 médicos em todas as especialidades até 2037. A Associação de Faculdades Médicas Americanas estima que a escassez possa chegar a 86.000 médicos até 2036. Atualmente, existem 7.501 Áreas Designadas de Escassez de Profissionais de Saúde de atenção primária nos Estados Unidos, afetando aproximadamente 75 milhões de residentes, ou 22% da população.

A escassez de médicos afeta desproporcionalmente as áreas não metropolitanas. Até 2037, projeta-se que áreas não metropolitanas enfrentarão uma escassez de 60% de médicos, enquanto áreas metropolitanas terão uma escassez de 10%. A adequação de todos os médicos em áreas não metropolitanas é projetada em apenas 40%, o que significa uma escassez próxima de 60%.

Aproximadamente 20% dos médicos clínicos têm atualmente 65 anos ou mais. Outros 22% têm entre 55 e 64 anos, o que significa que quase 44% da força de trabalho médica está se aposentando ou se aproximando da aposentadoria. Uma pesquisa da McKinsey de 2024 constatou que 35% dos médicos entrevistados indicaram que provavelmente deixarão suas funções atuais nos próximos cinco anos, e 60% desses pretendem abandonar totalmente a prática clínica.

A enfermagem enfrenta desafios semelhantes. Até 2037, as projeções indicam escassez significativa em funções de enfermagem. As áreas não metropolitanas verão uma escassez de 13% de enfermeiros registrados, em comparação com uma escassez de 5% nas áreas metropolitanas. Os auxiliares de enfermagem, que compõem 8% da força de trabalho total da saúde, enfrentam uma escassez projetada de 73.000 trabalhadores até 2028.

Para Onde Vai o Dinheiro

Os custos administrativos representam uma parcela impressionante dos gastos com saúde. Em 2021, os Estados Unidos gastaram US$ 925 per capita em custos administrativos de saúde, quase três vezes mais do que a Alemanha, que tinha os terceiros maiores custos administrativos entre as nações ricas. Os custos administrativos correspondem a 25% de todo o gasto hospitalar nos Estados Unidos, mais que o dobro da proporção observada no Canadá e na Escócia, que gastam 12% com administração.

Uma análise do Commonwealth Fund constatou que os custos administrativos dos seguros respondem por aproximadamente 15% do excesso de gastos em saúde dos EUA em comparação com países pares. Os custos administrativos suportados pelos prestadores respondem por outros 15% desse excesso. Apenas os custos administrativos hospitalares representaram US$ 200 bilhões em 2011, em comparação com percentuais muito menores em outras nações. Reduzir os gastos per capita dos EUA com administração hospitalar aos níveis da Escócia ou do Canadá teria economizado mais de US$ 150 bilhões em 2011.

Os gastos com medicamentos prescritos contribuem significativamente para os custos mais altos. Em 2021, os Estados Unidos gastaram US$ 1.635 per capita com medicamentos prescritos e outros bens médicos, enquanto países comparáveis gastaram em média US$ 944 per capita, uma diferença de US$ 691 por pessoa. Em 2023, os gastos com medicamentos prescritos aumentaram 11,4% para US$ 449,7 bilhões.

Os salários de médicos e enfermeiros são notavelmente mais altos nos Estados Unidos. Os salários médios de médicos generalistas foram de US$ 218.173 nos Estados Unidos, em comparação com uma faixa de US$ 86.607 a US$ 154.126 em outros países de alta renda. No entanto, os salários por si só não explicam a diferença de custos, já que respondem por apenas cerca de 10% dos gastos excedentes com médicos e 5% com enfermeiros registrados.

As despesas hospitalares cresceram 10,4% para US$ 1.519,7 bilhões em 2023. As despesas com serviços médicos e clínicos cresceram 7,4% para US$ 978,0 bilhões. Os Estados Unidos têm números comparáveis de leitos hospitalares per capita em relação a outros países e taxas de utilização semelhantes para muitos serviços, mas pagam preços significativamente mais altos por esses serviços.

Métricas de Qualidade Confirmam a Falha do Sistema

Apesar de gastar muito mais do que qualquer outra nação, os Estados Unidos ocupam consistentemente a última posição entre países de alta renda comparáveis em qualidade e desfechos de saúde. Os americanos têm expectativa de vida mais curta e taxas mais altas de doenças crônicas do que os cidadãos de países pares. Os Estados Unidos têm 2,7 médicos em atividade por 1.000 habitantes, em comparação com uma média de 3,8 entre os países pares.

O acesso a atendimento em tempo hábil continua apresentando desafios. Entre as pessoas que precisaram de atendimento médico no mesmo dia ou no dia seguinte, cerca de 51% dos americanos conseguiram marcar uma consulta em tempo adequado, abaixo da média de 57% dos países pares. As barreiras de custo para o cuidado são substancialmente mais prevalentes nos Estados Unidos do que em outros países com cobertura universal.

A taxa de diagnósticos equivocados agrava as preocupações com a qualidade. Estudos indicam que 10% a 15% de todos os diagnósticos estão incorretos, e outros 15% a 20% dos pacientes não recebem diagnóstico algum. Na Mayo Clinic, 20% dos pacientes saem sem diagnóstico. A National Academy of Medicine afirma que todo americano experimentará pelo menos um erro diagnóstico ao longo da vida.

Soluções Classificadas por Viabilidade

Alta Probabilidade de Sucesso

Simplificação Administrativa Avançar para procedimentos padronizados de faturamento, prontuários eletrônicos unificados e processos de seguro simplificados poderia reduzir os custos administrativos em até US$ 250 bilhões por ano, segundo análise da McKinsey. Isso não exige desmontar as estruturas de seguro existentes, apenas torná-las mais eficientes. A probabilidade de sucesso é alta porque gera economia imediata para prestadores e pagadores sem exigir uma reestruturação fundamental da prestação de cuidados.

Transparência de Preços e Negociação Exigir preços transparentes para os serviços e permitir que o Medicare negocie preços de medicamentos de forma mais ampla se apoia nas disposições já existentes da Lei de Redução da Inflação. Essa abordagem tem apelo bipartidário e não ameaça os arranjos de seguro existentes. Países com negociação governamental consistentemente alcançam preços mais baixos enquanto mantêm a inovação.

Expandir Vagas de Residência Aumentar as vagas de residência apoiadas pelo Medicare enfrenta diretamente a escassez de médicos. O Resident Physician Shortage Reduction Act propõe adicionar 14.000 vagas ao longo de sete anos. Isso tem forte apoio em todo o setor de saúde e não ameaça interesses existentes.

Probabilidade Moderada de Sucesso

Reformar as Leis de Certificado de Necessidade Muitos estados exigem que as instituições de saúde obtenham aprovação governamental antes de se expandirem ou comprarem equipamentos caros. Essas leis reduzem a concorrência e aumentam os custos. A reforma enfrenta oposição de sistemas de saúde estabelecidos que se beneficiam da concorrência limitada, mas evidências crescentes de danos podem alterar a vontade política.

Reforma da Responsabilidade Médica As práticas de medicina defensiva aumentam substancialmente os custos. Implementar tribunais especializados em saúde, proteções de porto seguro para médicos que seguem diretrizes baseadas em evidências e limites para danos não econômicos poderia reduzir exames e procedimentos desnecessários. Isso enfrenta oposição de advogados de ação judicial, mas conta com apoio de grupos de médicos e alguns defensores dos pacientes.

Investimento em Atenção Primária Mudar os modelos de reembolso para favorecer a atenção primária em vez da atenção especializada enfrenta tanto o custo quanto a qualidade. Países com sistemas fortes de atenção primária alcançam melhores resultados a custos mais baixos. Isso exige mudar estruturas de pagamento profundamente arraigadas que favorecem procedimentos em vez de prevenção e coordenação.

Baixa Probabilidade de Sucesso

Definição de Taxas por Todos os Pagadores O modelo all-payer de Maryland, no qual todas as seguradoras pagam as mesmas tarifas pelos serviços, demonstrou sucesso no controle de custos. A expansão para outros estados enfrenta oposição de seguradoras privadas e exige isenções federais. A viabilidade política é limitada, mas os resultados onde foi implementado mostram potencial.

Opção Pública Criar um plano de seguro governamental que concorra com o seguro privado poderia reduzir custos por meio de economias de escala e menor sobrecarga administrativa. O estado de Washington implementou isso em 2021. A implementação nacional enfrenta forte oposição da indústria de seguros e resistência ideológica ao papel ampliado do governo na saúde.

Sistemas de Pagador Único Países com sistemas de pagador único alcançam cobertura universal a custos mais baixos. O Canadá gasta aproximadamente metade do que os Estados Unidos gastam per capita. Taiwan implementou com sucesso o pagador único e obteve melhores resultados. No entanto, a implementação enfrenta vários obstáculos nos Estados Unidos.

A infraestrutura política apresenta barreiras substanciais. Os Estados Unidos têm inúmeros pontos de veto em seu processo legislativo. Os custos de transição seriam enormes no curto prazo. Os atores já estabelecidos, incluindo companhias de seguro, gestores de benefícios farmacêuticos e sistemas hospitalares, sofreriam perdas financeiras e resistiriam à mudança.

As evidências internacionais sobre sistemas de pagador único são mistas. Canadá e Reino Unido alcançam cobertura universal a menor custo, mas enfrentam desafios com tempos de espera para procedimentos não urgentes. Taiwan administrou com sucesso seu sistema com alta satisfação dos pacientes. Os Países Baixos alcançam cobertura universal por meio de seguros privados regulados com bolsas semelhantes às da Affordable Care Act. A Alemanha usa seguro social com múltiplos pagadores, mas alcança custos aproximadamente metade dos dos Estados Unidos.

Todo sistema envolve compensações. Sistemas de pagador único podem ter tempos de espera mais longos para procedimentos eletivos. Sistemas com múltiplos pagadores exigem administração mais complexa. Todos os sistemas bem-sucedidos de cobertura universal, independentemente da estrutura, envolvem muito mais participação do governo do que existe atualmente nos Estados Unidos, seja por meio de prestação direta, regulação de preços ou subsídios substanciais.

Tecnologia como Multiplicador de Força

A inteligência artificial, quando cuidadosamente avaliada e aplicada com critério, oferece potencial para enfrentar simultaneamente várias dimensões da crise da saúde. Pesquisas publicadas em 2024 demonstram que a IA pode reduzir a carga de trabalho diagnóstica em aproximadamente 90% em radiologia e patologia, mantendo ou melhorando a precisão. Um estudo que analisou prontuários eletrônicos constatou que a assistência da IA reduziu o tempo de anotação em cerca de 60%, embora os pesquisadores tenham enfatizado a necessidade contínua de supervisão clínica.

Avaliações recentes de modelos de linguagem de grande porte no diagnóstico clínico mostram potencial com limitações adequadas. Um estudo da Universidade da Virgínia constatou que o ChatGPT sozinho alcançou precisão diagnóstica superior a 92% em vinhetas clínicas, superando tanto médicos usando IA (76,3% de precisão) quanto aqueles usando recursos convencionais (73,7% de precisão). No entanto, os médicos que usaram IA chegaram aos diagnósticos um pouco mais rápido do que aqueles sem ela. Uma revisão sistemática de 83 estudos comparando IA generativa com médicos não encontrou diferença significativa de desempenho no geral, embora a IA tenha se saído pior do que médicos especialistas, sugerindo que seu principal valor está em complementar, e não substituir, o julgamento clínico.

As aplicações da IA vão além do diagnóstico. Ferramentas de processamento de linguagem natural podem extrair informações relevantes de notas clínicas não estruturadas, reduzindo a carga administrativa. Modelos que processam prontuários eletrônicos conseguem lidar com históricos de pacientes quatro vezes mais longos do que sistemas anteriores, mantendo a eficiência computacional. Pesquisadores de Mount Sinai demonstraram que agrupar até 50 tarefas clínicas, como parear pacientes para ensaios, estruturar coortes de pesquisa e identificar candidatos para exames preventivos, poderia reduzir os custos relacionados à IA em até 17 vezes, potencialmente economizando milhões anualmente para grandes sistemas de saúde.

Para os pacientes, ferramentas com IA fornecem acesso estruturado ao conhecimento médico, ajudando-os a preparar perguntas adequadas antes das consultas e a entender seus diagnósticos depois. Isso enfrenta a assimetria de informação inerente às consultas médicas sem exigir que os pacientes naveguem por fontes pouco confiáveis na internet. Para os médicos, a assistência da IA com documentação, revisão da literatura e geração de diagnósticos diferenciais pode recuperar tempo atualmente consumido por tarefas administrativas, potencialmente mitigando o esgotamento e a escassez de profissionais.

A tecnologia traz riscos substanciais se for implantada sem salvaguardas adequadas. Sistemas de IA podem perpetuar vieses presentes nos dados de treinamento. O desempenho se degrada ao longo do tempo à medida que práticas clínicas e populações de pacientes evoluem, exigindo monitoramento contínuo pós-implantação. A integração aos fluxos de trabalho existentes exige um design cuidadoso para evitar criar novos pontos de falha. As estruturas de responsabilidade legal permanecem indefinidas quando a IA contribui para decisões diagnósticas ou terapêuticas. Manter um humano no circuito, portanto, continua indispensável.

Ainda assim, as evidências sugerem que ferramentas de IA implementadas de forma criteriosa podem ampliar a efetividade de uma força de trabalho de saúde limitada, melhorar a precisão diagnóstica especialmente em ambientes com recursos restritos, reduzir o tempo gasto em tarefas administrativas e fornecer aos pacientes acesso estruturado a informações médicas. Dada a escala da escassez de profissionais e o volume de erros evitáveis, os sistemas de saúde que não aproveitarem essas capacidades de forma responsável provavelmente ficarão ainda mais para trás em qualidade e eficiência de custos.

O Caminho a Seguir

O debate sobre quem paga pela saúde desvia a atenção do problema fundamental. Os Estados Unidos não têm uma crise de acessibilidade por subsídios insuficientes ou mecanismos inadequados de cobertura de seguro. Têm uma crise de acessibilidade porque a saúde na América custa aproximadamente o dobro do que custa em países comparáveis.

Nenhuma quantidade de subsídios, créditos fiscais ou bolsas de seguro tornará a saúde acessível para todos os americanos se os custos subjacentes permanecerem nos níveis atuais. Reorganizar os mecanismos de pagamento enquanto se ignora as forças que empurram os custos para cima é inútil.

Uma reforma eficaz deve atacar os fatores estruturais que tornam a saúde americana singularmente cara: a complexidade administrativa que consome 25% do gasto hospitalar, a falta de transparência e negociação de preços, a infraestrutura insuficiente de atenção primária, as práticas de medicina defensiva impulsionadas por preocupações com responsabilidade civil, a escassez de prestadores causada por vagas limitadas de residência e a concentração de mercado que elimina a concorrência em muitas regiões.

As evidências de outras nações ricas demonstram que acesso universal a cuidados de saúde de qualidade, a custos sustentáveis, é viável. Todos os outros países de alta renda conseguem oferecer assistência a todos os residentes gastando substancialmente menos do que os Estados Unidos. Eles conseguem isso não por meio de um design superior de seguro, mas por mecanismos que enfrentam diretamente os custos: sistemas unificados de pagamento com menor sobrecarga administrativa, negociação governamental de preços, forte infraestrutura de atenção primária e regulação eficaz dos mercados de saúde.

A trajetória atual é insustentável. A saúde consumirá mais de 20% da economia americana dentro de uma década se as tendências atuais continuarem. Isso representa recursos desviados da educação, da infraestrutura, da pesquisa e de outros usos produtivos. Mais importante ainda, representa milhões de americanos que não conseguem acessar o cuidado de que precisam, centenas de milhares que morrem ou ficam permanentemente incapacitados por erros evitáveis e uma força de trabalho de saúde levada além da capacidade.

Líderes políticos que continuam debatendo mecanismos de pagamento enquanto ignoram os fatores de custo que perpetuam esta crise estão apenas rearranjando as cadeiras do convés. A questão não é como ajudar os americanos a pagar por uma saúde superfaturada. A questão é como reduzir os custos da saúde a níveis comparáveis aos de outras nações ricas, para que o cuidado de qualidade se torne acessível a todos os americanos, independentemente de seu arranjo de seguro.

Até que os formuladores de políticas enfrentem os fatores estruturais que elevam os custos, nenhum mecanismo de financiamento resolverá a crise. A simplificação administrativa, a negociação de preços, a expansão da força de trabalho e o fortalecimento da concorrência representam reformas viáveis que poderiam reduzir substancialmente os custos sem exigir a reestruturação completa do sistema. Essas devem ser as prioridades imediatas.

O objetivo deve ser claro: não cobertura universal por meio de sobrepagamento subsidiado, mas acesso universal por meio de custos alinhados às normas internacionais. Só então os americanos poderão esperar desfechos de saúde que acompanhem os recursos investidos.