(Sim, o medicamento anestésico que também combate a depressão)

Uma referência clínica e educacional abrangente. Com base na literatura revisada por pares até 2026

Introdução: Conheça a cetamina, a heroína improvável da psiquiatria moderna

Imagine um medicamento inventado na década de 1960 para sedar soldados durante a Guerra do Vietnã que agora se tornou um dos remédios mais empolgantes de toda a ciência moderna do cérebro. Essa é a história estranha, surpreendente e verdadeiramente fascinante da cetamina.

A cetamina foi criada originalmente como uma versão mais segura da fenciclidina (PCP) e foi aprovada pela FDA em 1970 como anestésico. Durante décadas, manteve os pacientes confortáveis durante cirurgias e ajudou soldados feridos no campo. Então, cientistas fizeram uma descoberta de cair o queixo: a cetamina poderia aliviar a depressão grave em questão de horas. Não semanas. Horas. Para pessoas que já tinham tentado todos os outros antidepressivos e falhado, isso foi nada menos que um milagre.

Hoje, um parente químico próximo chamado esketamina (nome comercial Spravato) é aprovado pela FDA e está disponível em clínicas para depressão resistente ao tratamento e para pessoas com depressão que estão pensando ativamente em suicídio. Os médicos também usam a cetamina comum "fora da indicação" (ou seja, fora da aprovação oficial) para os mesmos fins.

Este artigo é o seu guia completo, em linguagem simples, para tudo o que importa sobre a cetamina: o que ela faz, quem ela ajuda, quem deve evitá-la, como é administrada, quais efeitos colaterais observar, como interage com outros medicamentos e muito mais.

Fato-chave: A cetamina atua por uma via completamente diferente dos antidepressivos tradicionais. A maioria dos antidepressivos leva de 4 a 6 semanas para fazer efeito. A cetamina pode reduzir os sintomas de depressão em poucas horas a alguns dias.

Capítulo 1: O que exatamente é a cetamina?

A química explicada de forma simples

A cetamina é o que os químicos chamam de mistura racêmica. Pense nisso como um par de mãos: sua mão esquerda e sua mão direita parecem quase idênticas, mas são imagens espelhadas uma da outra e não podem ser empilhadas perfeitamente uma sobre a outra. A cetamina contém duas dessas moléculas espelhadas chamadas enantiômeros.

• R-cetamina (R significa "direita"): Uma das duas formas espelhadas.

• S-cetamina (S significa "esquerda"): A outra forma espelhada. Esta é cerca de quatro vezes mais potente ao atingir seu alvo no cérebro.

A esketamina (Spravato) é o enantiômero puro da S-cetamina. A cetamina racêmica (o medicamento original) contém quantidades iguais de ambas.

Como funciona no cérebro: uma revolução do glutamato

A maioria dos antidepressivos que você já ouviu falar (como Prozac ou Zoloft) atua ajustando os níveis de uma substância cerebral chamada serotonina. A cetamina faz algo completamente diferente. Ela mira o principal sistema de sinalização excitatória do cérebro, um sistema baseado em uma substância chamada glutamato.

Aqui está a explicação passo a passo do que acontece quando a cetamina entra no seu cérebro:

• Passo 1: A cetamina bloqueia um tipo de receptor cerebral chamado receptor NMDA (receptor N-metil-D-aspartato). Esses receptores estão localizados em células cerebrais "acalmadoras" chamadas interneurônios inibitórios GABAérgicos.

• Passo 2: Ao bloquear essas células acalmadoras, a cetamina causa uma liberação temporária de glutamato, o principal sinal de "ir" do cérebro.

• Passo 3: Esse aumento de glutamato ativa outro tipo de receptor chamado receptores AMPA.

• Passo 4: A ativação dos receptores AMPA desencadeia a liberação de BDNF (fator neurotrófico derivado do cérebro), essencialmente o próprio fertilizante do cérebro para o crescimento de novas conexões.

• Passo 5: Isso inicia uma reação em cadeia por meio de uma via chamada mTOR (alvo mecanístico da rapamicina em mamíferos), que ajuda o cérebro a construir novas proteínas sinápticas e fortalecer conexões entre neurônios.

O resultado final é algo notável: um rápido reaparecimento e fortalecimento das conexões cerebrais em áreas relacionadas ao humor e ao pensamento. A depressão, em muitos aspectos, envolve o encolhimento e o enfraquecimento dessas conexões. A cetamina ajuda a reconstruí-las com velocidade impressionante.

Paradoxo interessante: Embora a cetamina bloqueie os receptores NMDA, alguma atividade NMDA a jusante é na verdade necessária para seu efeito antidepressivo. Bloquear toda a atividade NMDA (com outros medicamentos) impede que a cetamina funcione. A ciência é maravilhosamente estranha.

Capítulo 2: Para quem a cetamina é indicada? (Indicações oficiais)

Usos aprovados pela FDA

A FDA concedeu aprovação oficial à esketamina (Spravato) como spray nasal para dois grupos específicos de adultos:

Uso fora da indicação: cetamina IV convencional

A cetamina racêmica original é aprovada pela FDA apenas como anestésico. No entanto, os médicos podem e usam "fora da indicação" para tratamento da depressão por infusão intravenosa, e as principais diretrizes médicas agora apoiam essa prática.

As diretrizes clínicas da VA/DoD de 2022 agora recomendam cetamina ou esketamina como opções de tratamento para pacientes que não responderam a várias tentativas adequadas de medicação. Isso representa uma mudança importante em relação à diretriz de 2016, que de fato recomendava contra a cetamina fora do contexto de pesquisa.

O que é depressão resistente ao tratamento (TRD)?

TRD é definida como a falha em responder a pelo menos 2 tentativas adequadas de antidepressivos de classes diferentes. Ela afeta milhões de americanos e representa um dos desafios mais difíceis de toda a medicina. A cetamina representa uma das poucas abordagens de tratamento realmente novas para essa população em décadas.

Limitação importante: Cerca de 50% dos pacientes com TRD não respondem à cetamina ou à esketamina. Os cientistas estão ativamente buscando marcadores biológicos para prever quem responderá, mas ainda não chegamos lá.

Capítulo 3: Como a cetamina é administrada? Dose e administração

Cetamina racêmica intravenosa (IV)

Este é o método "original" usado na maioria dos centros médicos acadêmicos e clínicas especializadas em cetamina. O medicamento vai diretamente para uma veia por meio de uma linha IV.

Esketamina intranasal (Spravato)

A esketamina (Spravato) é administrada como spray nasal em um ambiente de saúde certificado. Os pacientes não podem levá-la para casa.

Qual ambiente é necessário?

A cetamina e a esketamina NÃO são medicamentos para levar para casa (para uso psiquiátrico). Elas devem ser administradas em um ambiente clínico supervisionado, com requisitos específicos de equipe:

• Um médico licenciado (MD ou DO) com certificação em Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (ACLS)

• Capacidade de manejar emergências cardiovasculares no local

• Equipe treinada para lidar com alterações comportamentais e estado mental alterado

• Um clínico no local capaz de avaliar sintomas psiquiátricos antes de o paciente sair

• Capacidade de acompanhamento rápido caso surjam problemas após a saída

• Para esketamina: a clínica e a farmácia devem ser certificadas no programa REMS

⚠️ Alerta do programa REMS: A esketamina (Spravato) exige inscrição no programa de Estratégia de Avaliação e Mitigação de Risco (REMS) da FDA. Isso significa que apenas ambientes de saúde certificados podem administrá-la, e os pacientes devem ser monitorados por pelo menos 2 horas após cada dose. Não é algo que os pacientes possam autoadministrar em casa.

Capítulo 4: Ela realmente funciona? Dados de eficácia

Eficácia da cetamina IV

Os números são realmente impressionantes para a cetamina IV, especialmente em comparação com placebo:

Eficácia da esketamina intranasal

A esketamina mostra efeitos bons, mas um pouco menores do que a cetamina IV, o que pode refletir parcialmente a diferença na via de administração (nasal vs. IV):

Comparação direta: cetamina IV vs. esketamina intranasal

Quando os pesquisadores compararam diretamente as duas, a cetamina racêmica IV saiu na frente:

• Resposta global: cetamina IV RR = 3,01 vs. esketamina intranasal RR = 1,38

• Taxas de remissão: cetamina IV RR = 3,70 vs. esketamina intranasal RR = 1,47

• Abandono: menos abandonos com cetamina IV

Nota importante: Essas comparações diretas são complicadas porque os dois medicamentos são administrados por vias diferentes (IV vs. spray nasal). A administração IV coloca o medicamento na corrente sanguínea de forma muito mais eficiente. É um pouco como comparar uma mangueira de jardim diretamente dentro de um balde com borrifar água em sua direção geral.

Capítulo 5: Quem mais se beneficia?

Candidatos principais

Os melhores candidatos para tratamento com cetamina ou esketamina são:

• Adultos com depressão resistente ao tratamento (TRD): falharam em pelo menos 2 tentativas adequadas de antidepressivos de classes diferentes

• Adultos com TDM e ideação ou comportamento suicida ativo que precisam de alívio rápido dos sintomas

• Pacientes que não toleram ou não estão respondendo aos antidepressivos padrão

Características que podem prever melhor resposta

Os pesquisadores estão trabalhando duro para identificar quem tem maior probabilidade de se beneficiar. Evidências preliminares sugerem que estes fatores podem estar associados a melhores resultados:

Esses são achados preliminares e não devem ser usados para excluir pacientes. O campo da psiquiatria de precisão (combinar tratamentos com pacientes individuais) está avançando rapidamente.

Capítulo 6: Quem NÃO deve usar cetamina? Contraindicações

Linha vermelha: contraindicações absolutas

🚫 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: Não use cetamina em pacientes com qualquer uma das condições a seguir.

Proceder com cautela: contraindicações relativas

Essas condições não excluem automaticamente a cetamina, mas exigem avaliação cuidadosa, monitoramento e decisão compartilhada entre paciente e profissional:

O que deve acontecer antes de iniciar o tratamento

Antes de qualquer paciente receber cetamina para depressão, o profissional prescritor deve concluir:

• História médica e psiquiátrica completa

• Revisão de todos os medicamentos em uso e possíveis interações medicamentosas

• Avaliação do risco cardiovascular

• Avaliação do histórico de uso de substâncias

• Avaliação do risco de suicídio

• Testes de função hepática (basal; especialmente importante em doses recorrentes)

• Triagem para sintomas psicóticos e histórico pessoal ou familiar de psicose

• Triagem para transtorno bipolar (para observar troca para mania durante a manutenção)

• Triagem pela Escala de Experiências Dissociativas (DES) para alta dissociação como traço

• Discussão de consentimento informado incluindo riscos, benefícios e alternativas

Capítulo 7: Efeitos colaterais e eventos adversos

Primeiro, a boa notícia

A grande maioria dos efeitos colaterais da cetamina durante o tratamento é leve, previsível e temporária. Eles geralmente atingem o pico por volta de 30 minutos após a infusão ou dose, e a maioria se resolve em 60 a 90 minutos. Também tendem a ficar mais leves com os tratamentos subsequentes, à medida que o corpo se acostuma ao medicamento.

Efeitos colaterais agudos comuns durante e após o tratamento

Esketamina vs. cetamina: comparação dos efeitos colaterais por razão de chances

A pesquisa quantificou o quanto é mais provável que pacientes em uso de esketamina apresentem cada efeito colateral em comparação com placebo. Razões de chances mais altas significam que o efeito colateral está mais fortemente associado ao medicamento:

Quantas pessoas apresentam efeitos colaterais?

O Número Necessário para Prejudicar (NNH) nos diz quantos pacientes precisam ser tratados antes que uma pessoa extra apresente um efeito colateral nocivo em comparação com placebo. Um NNH mais alto é melhor porque significa que os efeitos colaterais são menos comuns.

• NNH da cetamina IV para qualquer evento adverso: 2 (o que significa que a maioria dos pacientes terá pelo menos um efeito colateral)

• Esketamina intranasal: NNH mais alto (melhor tolerabilidade para a maioria dos efeitos colaterais individuais)

• Não foram encontrados eventos adversos graves significativos nas principais meta-análises

• Efeitos psicomiméticos significativos ocorrem em 3,5% a 7,4% dos pacientes

Manejo dos efeitos colaterais agudos

Os clínicos dispõem de ferramentas para manejar os efeitos colaterais quando eles ocorrem:

• Primeira escolha para dissociação e efeitos psicotomiméticos: benzodiazepínicos em baixa dose (lorazepam, midazolam). Observação importante: eles podem reduzir o benefício antidepressivo, criando um trade-off clínico.

• Alternativa: agonistas alfa-2 como clonidina para sintomas dissociativos.

• Para náusea: medicamentos antieméticos padrão.

• NÃO recomendado: medicamentos antipsicóticos não são recomendados para efeitos psicomiméticos induzidos por cetamina nesse contexto.

Capítulo 8: Preocupações de segurança a longo prazo

Aqui a coisa fica mais nuanceada. O uso de cetamina em curto prazo, em ambientes clínicos supervisionados, parece seguro para a maioria dos pacientes. O uso prolongado levanta várias preocupações que os clínicos precisam monitorar ativamente.

1. Efeitos cognitivos (função cerebral)

A boa notícia é que doses terapêuticas de esketamina (até 84 mg intranasal, administradas semanalmente ou a cada duas semanas) foram associadas à manutenção ou leve melhora da função cognitiva em adultos com depressão ao longo de vários anos de ensaios clínicos. Aqui está o quadro detalhado:

A principal conclusão: doses terapêuticas são muito diferentes de doses recreativas. As doses usadas no tratamento são dramaticamente menores do que as doses de abuso recreativo, e os perfis de segurança parecem muito diferentes.

2. Problemas urinários e da bexiga (uropatia associada à cetamina)

Esta é a complicação de longo prazo mais bem documentada do uso de cetamina, embora seja principalmente um problema para usuários recreativos de altas doses:

Quando os problemas de bexiga ocorrem, os sintomas incluem sangue na urina com dor, ardor ao urinar, micção frequente e urgente, dor após urinar e, em casos graves, uma bexiga encolhida e contraída.

O mecanismo envolve dano tóxico direto da cetamina e de seus produtos de degradação ao revestimento da bexiga, desencadeando inflamação por múltiplas vias. Esse processo parece ser dependente da dose e pior com administração oral (que expõe o revestimento da bexiga a concentrações mais altas de metabólitos na urina).

Estratégias de redução de risco: beba água extra nos dias de tratamento, urine com frequência, use a menor dose e frequência eficazes e, se surgirem sintomas urinários, informe seu médico imediatamente.

3. Efeitos hepáticos (hepatotoxicidade)

A cetamina é metabolizada no fígado, e o uso repetido pode causar elevação das enzimas hepáticas:

• Cerca de 10% dos pacientes que recebem infusões de cetamina em alta dose apresentam aumentos significativos das enzimas hepáticas

• 3 de 6 pacientes recebendo infusões contínuas repetidas de dose muito alta desenvolveram elevações significativas das enzimas hepáticas (mais de 3 vezes o basal)

• 9,8% dos abusadores crônicos têm lesão hepática, todas envolvendo um padrão colestático (relacionado à bile)

• Boa notícia: os níveis de enzimas hepáticas geralmente voltam ao normal em 2 a 3 meses após parar a cetamina

• A bula do Ketalar da FDA agora exige testes basais da função hepática (incluindo fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase) e monitoramento periódico durante o tratamento

4. Potencial de abuso e dependência

A cetamina é uma substância controlada da Classe III nos Estados Unidos. Isso significa que ela tem uso médico reconhecido, mas também carrega potencial de abuso.

Em resumo: em ambientes clínicos supervisionados, com seleção adequada de pacientes, o risco de dependência da cetamina parece baixo, mas não é zero. Pacientes com histórico de transtorno por uso de substâncias exigem avaliação especialmente cuidadosa.

5. Preocupações psiquiátricas durante o tratamento de manutenção

O tratamento de manutenção com cetamina a longo prazo traz riscos psiquiátricos específicos que merecem monitoramento próximo:

• Recidiva da depressão grave o suficiente para resultar em suicídio ou tentativa de suicídio foi relatada 14 vezes em estudos de tratamento de manutenção

• Os motivos mais comuns para interromper o tratamento de manutenção foram recaída parcial ou piora da depressão, incluindo suicidabilidade

• Motivos adicionais para parar: ansiedade, confusão temporária, episódios maníacos

⚠️ Aviso importante para pacientes bipolares: Durante o tratamento agudo com cetamina, episódios maníacos são raros. No entanto, durante o tratamento de manutenção, 28,9% dos pacientes bipolares (aproximadamente 1 em 3) apresentaram sintomas consistentes com hipomania ou mania em algum momento. Isso se traduz em cerca de 1 evento por 2,7 paciente-anos de tratamento. O monitoramento cuidadoso é essencial.

Recomendações de monitoramento a longo prazo

Com base nas evidências atuais, os clínicos devem monitorar rotineiramente pacientes em terapia prolongada com cetamina para:

Capítulo 9: Interações medicamentosas

Como a cetamina é metabolizada (o sistema CYP450)

A cetamina é degradada no fígado principalmente por enzimas da família do citocromo P450 (CYP450). Isso é importante porque muitos outros medicamentos aceleram ou desaceleram essas mesmas enzimas, o que altera quanto cetamina permanece na corrente sanguínea:

• Enzimas primárias: CYP2B6 e CYP3A4

• Enzimas secundárias: CYP2C9 e CYP2A6

Interações medicamentosas descritas na bula da FDA (das informações oficiais de prescrição)

Indutores do CYP450: medicamentos que reduzem os níveis de cetamina

Esses medicamentos aceleram as enzimas que degradam a cetamina, o que significa que a cetamina é eliminada mais rápido, os níveis sanguíneos ficam mais baixos e o efeito antidepressivo pode ser mais fraco:

• Carbamazepina (Tegretol, um anticonvulsivante e estabilizador do humor)

• Fenitoína (Dilantin, um anticonvulsivante)

• Fenobarbital (um anticonvulsivante e sedativo)

• Rifampicina (um antibiótico usado para tuberculose)

Inibidores do CYP450: medicamentos que aumentam os níveis de cetamina

Esses medicamentos desaceleram as enzimas que degradam a cetamina, o que significa que ela permanece no corpo por mais tempo e em níveis mais altos, potencialmente aumentando os efeitos colaterais:

• ISRS: fluoxetina (Prozac), paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luvox)

• IRSNs

• Cetoconazol (antifúngico)

• Ritonavir (medicamento para HIV)

Nota clínica: Muitos pacientes em uso de cetamina para depressão também usam ISRSs ou IRSNs. Em geral, essa combinação é segura (e a FDA aprova especificamente a esketamina para uso com antidepressivos orais), mas os clínicos devem estar cientes de que esses medicamentos podem aumentar levemente a exposição à cetamina.

Interações com medicamentos psiquiátricos

O dilema dos benzodiazepínicos explicado

Aqui está a interação mais complicada de toda a medicina da cetamina: benzodiazepínicos ajudam e atrapalham ao mesmo tempo.

Eles AJUDAM porque, quando um paciente fica severamente dissociado ou ansioso durante uma sessão de cetamina, uma pequena dose de benzodiazepínico como lorazepam pode acalmar a reação e permitir que o tratamento continue.

Eles PREJUDICAM porque vários estudos mostram que os benzodiazepínicos reduzem a duração do efeito antidepressivo da cetamina. O mecanismo não é totalmente compreendido, mas pode envolver supressão da atividade do glutamato que a cetamina está tentando estimular.

A solução clínica é minimizar o uso de benzodiazepínicos em torno dos tratamentos com cetamina sempre que for seguro, e programar qualquer dose necessária o mais distante possível da infusão, do ponto de vista clínico.

Fatores genéticos: seu DNA afeta como você processa a cetamina

A principal enzima que degrada a cetamina (CYP2B6) tem muitas variantes genéticas. Variantes comuns do gene CYP2B6, incluindo CYP2B6.6, CYP2B6.9, CYP2B6.16 e CYP2B6.18, podem reduzir a atividade da enzima para menos da metade do normal. Pessoas com essas variantes genéticas processam a cetamina mais lentamente e podem apresentar níveis sanguíneos mais altos e efeitos mais duradouros da mesma dose. Essa é uma área ativa de pesquisa e pode, eventualmente, informar estratégias de dose personalizada.

Capítulo 10: Quem é mais vulnerável aos efeitos colaterais psiquiátricos?

Alguns pacientes têm risco substancialmente maior de reações adversas psiquiátricas à cetamina. Identificar essas pessoas antes do tratamento é de importância crítica.

Resumo das populações de alto risco

A escala de dissociação: uma ferramenta-chave de triagem

A Escala de Experiências Dissociativas (DES) mede a tendência basal do paciente à dissociação na vida diária. A pesquisa descobriu que, para cada aumento de 5 pontos nessa escala, o risco de experimentar dissociação induzida grave pela cetamina aumenta em cerca de 11% em um padrão exponencial. Pacientes com pontuação acima de 30 na DES tiveram:

• 41% mais risco global de dissociação induzida significativa

• 3 vezes o risco de experimentar dissociação induzida muito grave

Dica prática: Mais de 30% dos pacientes com TRD marcam 30 ou mais na escala DES, o que significa que a dissociação como traço é comum justamente na população com maior probabilidade de receber cetamina. A triagem antes do tratamento não é apenas acadêmica; ela afeta decisões de manejo clínico.

O que na forma de administração da cetamina afeta o risco psiquiátrico?

Capítulo 11: Combinar cetamina com psicoterapia

Por que combiná-las?

Os cientistas propuseram uma teoria convincente: a janela de neuroplasticidade da cetamina (o período logo após a infusão em que o cérebro está construindo novas conexões) pode ser um momento ideal para fazer psicoterapia. A ideia é que, se o cérebro está literalmente criando novas conexões, falar sobre problemas e aprender novos padrões de pensamento pode se fixar melhor.

A psicoterapia assistida por cetamina (KAP) foi estudada em vários estilos de terapia. Uma revisão sistemática de 2026 identificou 72 estudos examinando essas combinações.

Abordagens de psicoterapia estudadas

Resumo honesto das evidências

Apesar da teoria empolgante, os dados reais de ensaios clínicos randomizados são mais cautelosos:

• Apenas 2 ECRs testaram especificamente se a psicoterapia acrescenta benefício além da cetamina isolada

• Nenhum dos estudos encontrou efeitos adicionais estatisticamente significativos ao combinar psicoterapia com cetamina

• No entanto, dados observacionais sugerem que a KAP pode melhorar o engajamento no tratamento, reduzir mais os sintomas e prolongar a duração da resposta em comparação com psicoterapia isolada

• O campo é jovem e a metodologia está melhorando; essa área merece pesquisa contínua

Em resumo: A combinação de cetamina e psicoterapia é teoricamente convincente e pode oferecer benefícios práticos em ambientes do mundo real, mas a base de evidências de ensaios clínicos randomizados para benefício adicional ainda não está estabelecida. Não parece ser prejudicial combiná-las, e pode oferecer benefícios que ainda não conseguimos provar em ensaios controlados.

Capítulo 12: De onde vem a cetamina?

A cetamina não tem nenhuma fonte natural. É um composto farmacêutico 100% sintético criado inteiramente em laboratório. Foi desenvolvida por cientistas como derivado da fenciclidina (PCP) e foi aprovada pela FDA pela primeira vez como anestésico em 1970.

O medicamento foi sintetizado originalmente para ser mais seguro do que o PCP, que tinha efeitos psiquiátricos graves. A cetamina atingiu esse objetivo para fins anestésicos. Sua jornada de anestésico de campo de batalha a avanço antidepressivo levou várias décadas adicionais de descoberta acidental e pesquisa dedicada.

Não existem plantas, ervas, suplementos ou compostos naturais que contenham cetamina ou produzam efeitos equivalentes. Qualquer pessoa que afirme vender "cetamina natural" ou um equivalente herbal está errada ou sendo fraudulenta.

Capítulo 13: Populações especiais e considerações

Pacientes idosos

Adultos mais velhos com depressão resistente ao tratamento podem se beneficiar da cetamina, mas exigem seleção cuidadosa:

• Um estudo piloto com 25 adultos de 60 anos ou mais encontrou boa tolerabilidade à cetamina IV, com 88% concluindo o tratamento e nenhum evento adverso grave

• A elevação transitória da pressão arterial e a dissociação não exigiram interrupção do tratamento

• A função executiva e a cognição fluida na verdade melhoraram (tamanho de efeito d=0,61)

• No entanto, idosos com comprometimento cognitivo pré-existente apresentaram taxa de delirium de 52% após a cetamina vs. 20% em idosos cognitivamente normais (razão de chances 4,36)

• Idosos cognitivamente normais não tiveram risco aumentado de delirium

• Alguma possível piora de atenção e velocidade de processamento em idosos com esketamina de longo prazo, embora o significado clínico seja desconhecido

Pacientes com transtorno bipolar

• Fase aguda: nenhum episódio de mania foi observado durante o tratamento agudo em vários estudos

• Fase de manutenção: 28,9% dos pacientes bipolares apresentaram hipomania ou mania em algum momento (aproximadamente 1 evento por 2,7 paciente-anos)

• A maioria dos episódios maníacos foi leve; apenas 1 exigiu hospitalização

• A cetamina pode ser usada na depressão bipolar, mas requer monitoramento prolongado vigilante

Pacientes com histórico de uso de substâncias

Essa população exige a avaliação individualizada mais cuidadosa:

• A cetamina é uma substância controlada da Classe III com potencial reconhecido de abuso

• Em ensaios clínicos controlados com monitoramento adequado, dependência ocorreu em apenas 1 entre centenas de pacientes

• Ferramentas de estratificação de risco (SOAPP-R, ORT) podem ajudar a orientar decisões, embora não estejam formalmente validadas para cetamina

• O enantiômero S-cetamina parece carregar mais risco de abuso do que a R-cetamina

• Infusões seriadas carregam maior risco cumulativo do que a administração em dose única

• É recomendada uma abordagem de "precauções universais": monitoramento cuidadoso para todos os pacientes, com vigilância reforçada para aqueles com histórico de uso de substâncias

Mulheres grávidas e lactantes

Não existem dados de segurança suficientes para o uso de cetamina na gravidez ou durante a amamentação. As diretrizes atuais recomendam evitar cetamina nessas populações, a menos que o benefício potencial supere claramente os riscos desconhecidos.

Capítulo 14: Cetamina vs. terapia eletroconvulsiva (ECT)

A ECT há muito é considerada o padrão-ouro para depressão resistente ao tratamento. Uma revisão sistemática e meta-análise de 2022 comparou diretamente cetamina e ECT para episódios depressivos maiores:

Capítulo 15: Guia de referência rápida

Medicamentos a evitar ou usar com cautela

Medicamentos que geralmente são seguros para continuar

Capítulo 16: O panorama completo em um relance

Principais conclusões para pacientes e famílias

• A cetamina e a esketamina atuam pelo sistema glutamatérgico, não pelo sistema serotoninérgico. É por isso que podem funcionar quando antidepressivos baseados em serotonina falharam.

• Elas agem rápido. Enquanto antidepressivos tradicionais levam de 4 a 6 semanas, a cetamina pode reduzir os sintomas de depressão em poucas horas a 2 dias.

• Elas NÃO são curas. Os efeitos são relativamente curtos sem tratamento de manutenção, e cerca de 50% dos pacientes com TRD não respondem.

• Elas DEVEM ser administradas em um ambiente médico supervisionado. Isso não é negociável. Não existe uma versão segura para uso em casa.

• Os efeitos colaterais são em sua maioria leves e temporários, resolvendo-se em até 90 minutos para a maioria dos pacientes. A dissociação é o efeito mais característico.

• O uso prolongado traz riscos reais, incluindo problemas urinários, efeitos hepáticos e potencial de abuso, que exigem monitoramento ativo.

• Muitas pessoas usam outros medicamentos que interagem com a cetamina. Uma revisão completa da medicação antes de iniciar é essencial.

• Alguns pacientes (psicose ativa, doença cardíaca mal controlada, doença hepática grave) não devem receber cetamina.

• Pacientes bipolares podem receber tratamento agudo com cetamina, mas precisam de monitoramento rigoroso durante a manutenção a longo prazo.

• A gravidez é uma contraindicação devido a dados de segurança insuficientes.

Principais conclusões para clínicos

• A cetamina racêmica IV (0,5 mg/kg por 30 a 40 minutos) tem tamanho de efeito maior do que a esketamina intranasal, embora as comparações diretas sejam complicadas pelas diferenças de via.

• A esketamina intranasal (Spravato) é a única formulação aprovada pela FDA para depressão; a cetamina IV permanece fora da indicação aprovada.

• Dose ideal de esketamina intranasal: 56 a 84 mg (28 mg mostra eficácia inferior).

• Os exames laboratoriais basais e de monitoramento devem incluir testes de função hepática (com fosfatase alcalina e GGT) e triagem de sintomas urinários.

• Triar dissociação como traço (DES), histórico de uso de substâncias, risco cardiovascular, histórico psicótico e transtorno bipolar antes de iniciar.

• As diretrizes VA/DoD de 2022 agora apoiam o uso de cetamina/esketamina após falha de múltiplas tentativas farmacológicas adequadas.

• Combinar com TCC pode prolongar os efeitos antidepressivos; as evidências observacionais são promissoras mesmo sem prova definitiva de sinergia em RCT.

• Frequência de dose: descontinuar se não for possível espaçar para pelo menos uma vez por semana até o segundo mês de tratamento.

• Usar agonistas alfa-2 ou benzodiazepínicos em baixa dose como resgate para efeitos psicomiméticos, mas documentar e minimizar o uso de benzodiazepínicos perto das sessões de tratamento para proteger o benefício antidepressivo.

Referências e documentos-fonte

Este artigo é baseado na seguinte literatura revisada por pares e diretrizes clínicas:

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Este documento destina-se a fins educacionais e de referência clínica. Não constitui aconselhamento médico. As decisões clínicas devem ser tomadas em consulta com um profissional de saúde licenciado. Com base na literatura revisada por pares até abril de 2026.